MODULO DI ISCRIZIONE AL GYM CAMPUS
(inviare a mastergymcampestate@gmail.com)
IL SOTTOSCRITTO________________________________________________________________
PRESIDENTE DELL’ADS____________________________________________________________
CON SEDE A ____________________________________________________________________
VIA/LUOGO_____________________________________________________________________
AFFILIATO FEDERAZ/ENTE _____________________________________COD________________
TELEFONO___________________________MAIL_______________________________________
CHIEDE CHE I GINNASTI E TECNICI IN ELENCO VENGANO AMMESSI AL GYM CAMPUS NEL PERIODO
DAL____________________________________AL______________________________________
COGNOME E NOME
DATA NASCITA
LUOGO
NASCITA
CITTA’ E INDIRIZZO RESIDENZA
N TESSERA
TAGLIA T
SHIRT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TECNICI ACCOMPAGNATORI RESPONSABILE ______________________________TEL____________________MAIL____________________________
COGNOME E NOME
DATA NASCITA
LUOGO NASCITA
CITTA’ E INDIRIZZO RESIDENZA
N°TESSERA
TAGLIA T SHIRT
A conferma dell’iscrizione abbiamo versato un acconto pari a 100 € per partecipante
tramite bonifico bancario per un tot di €_____________________Data___________________
in qualita’ di legale rappresentante
DICHIARO
-che i ginnasti sono in possesso di tesseramento alla Federazione Ginnastica d’Italia.
– di essere a conoscenza che i ginnasti partecipanti saranno coperti da assicurazione infortuni legata al tesseramento/affiliazione della società di appartenenza e che ASD Ginnastica Artistica Recanati risponderà esclusivamente per quanto riguarda la Responsabilità Civile.
Ai sensi dell’art. 10 della Legge 31/12/96 , n.675 e successive modifiche, avendo ricevuto le dovute informazioni in merito, autorizzo il Nuovo Natural Village e ASD Ginnastica Artistica Recanati al trattamento dei dati contenuti nel presente modulo ed all’inserimento degli stessi nei propri archivi al fine del perfezionamento della presente prenotazione
LUOGO E DATA FIRMA DEL PRESIDENTE