MODULO ISCRIZIONE

11 marzo 2016 | Giuliana Lucarini

MODULO DI ISCRIZIONE AL GYM CAMPUS

(inviare a mastergymcampestate@gmail.com)

IL SOTTOSCRITTO________________________________________________________________

PRESIDENTE DELL’ADS____________________________________________________________

CON SEDE A ____________________________________________________________________

VIA/LUOGO_____________________________________________________________________

AFFILIATO FEDERAZ/ENTE _____________________________________COD________________

TELEFONO___________________________MAIL_______________________________________

CHIEDE CHE I GINNASTI E TECNICI IN ELENCO VENGANO AMMESSI AL GYM CAMPUS NEL PERIODO

DAL____________________________________AL______________________________________

COGNOME E NOME

DATA NASCITA

LUOGO

NASCITA

CITTA’ E INDIRIZZO RESIDENZA

N TESSERA

TAGLIA T

SHIRT

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

TECNICI ACCOMPAGNATORI RESPONSABILE ______________________________TEL____________________MAIL____________________________

COGNOME E NOME

DATA NASCITA

LUOGO NASCITA

CITTA’ E INDIRIZZO RESIDENZA

N°TESSERA

TAGLIA T SHIRT

A conferma dell’iscrizione abbiamo versato un acconto pari a 100 € per partecipante

tramite bonifico bancario per un tot di €_____________________Data___________________

in qualita’ di legale rappresentante

DICHIARO

-che i ginnasti sono in possesso di tesseramento alla Federazione Ginnastica d’Italia.

– di essere a conoscenza che i ginnasti partecipanti saranno coperti da assicurazione infortuni legata al tesseramento/affiliazione della società di appartenenza e che ASD Ginnastica Artistica Recanati risponderà esclusivamente per quanto riguarda la Responsabilità Civile.

Ai sensi dell’art. 10 della Legge 31/12/96 , n.675 e successive modifiche, avendo ricevuto le dovute informazioni in merito, autorizzo il Nuovo Natural Village e ASD Ginnastica Artistica Recanati al trattamento dei dati contenuti nel presente modulo ed all’inserimento degli stessi nei propri archivi al fine del perfezionamento della presente prenotazione

LUOGO E DATA FIRMA DEL PRESIDENTE

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